自賠責保険に対する被害者請求書式

自賠責保険（自動車損害賠償責任保険）に対して、被害者請求（16条請求）するための書類の一部です。

相手が任意保険に入っている場合は、相手の任意保険会社が、あなたに代わって請求してくれます。もっとも、後遺障害については、当事務所にご相談下さい。相談は無料ですので、相手の保険会社に任せる、ご自身でなさる、いずれにしろ、ご相談頂いた方が良いかと思います。

なお、詳しい記載方法等詳細は、直接、自賠責保険にお問い合わせください。

まずは無料相談をご利用ください。出張相談も無料です！

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委任状

第三者に委任して請求される場合に必要な書類です。押印は、実印でお願いします。また、印鑑登録証明書が必要です。
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休業損害証明書

勤務先に記載してもらいます。
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後遺障害診断書（A3）

後遺障害について判断してもらう場合に必要です。主治医に記載してもらいます。A3でプリントアウトしてください。
注意！）この書類の記載内容により、後遺障害が認められるかどうかが変わってくる重要な書類です。
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通院交通費明細書

通院先毎に記載して下さい。
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家事従事者自認書

専業主婦であることを疎明する資料です。
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施術証明書・施術明細書

通院先の整骨院に記載してもらいます。接骨院・整骨院の専用書式です。
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診断書

通院先の病院に記載してもらいます。病院（医師）の専用書式です。両面に印刷下さい。
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診療報酬明細書（入院）

入院先の病院に記載してもらいます。入院用の診療報酬明細書です。両面に印刷下さい。医療機関により、使用する用紙が異なる場合があります。
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